Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов - Джей Джаямохан

следует расположить трубку, чтобы она прошла через наименее важные структуры мозга и попала в желудочек. Более того, она должна попасть в определенную часть желудочка, чтобы жидкость могла беспрепятственно по ней проходить. Это одна из самых распространенных процедур в нейрохирургии, однако она чревата немалыми проблемами, которых не перечесть.

Как-то раз, промахнувшись мимо миниатюрного желудочка, я попал в моторный центр мозга, что привело к мышечной слабости с одной стороны тела у пациента. В другой раз из-за открывшегося небольшого кровотечения у пациента пропало периферическое зрение. Пока трубка не выйдет с другой стороны мозга, где я смогу ее увидеть, мне приходится, по сути, вести ее вслепую – я никак не могу предвидеть, заденет ли она на пути к желудочку какой-нибудь небольшой кровеносный сосуд. Если трубка все-таки заденет, откроется кровотечение, что может привести к инсульту. Если кровь попадет в сам желудочек, шунт может быстро закупориться, а в некоторых случаях операцию и вовсе приходится прекратить.

Я называю шунтирование «великим уравнителем» – несмотря на то что эта операция, казалось бы, является самой простой из всех проводимых нами, у любого, даже самого старшего и опытного нейрохирурга в процессе введения шунта могут возникнуть чрезвычайно серьезные проблемы. Вот почему, когда мы просим родителей дать согласие на операцию, мы предупреждаем их, что любое хирургическое вмешательство связано с большим риском. «А теперь подпишите здесь».

Под отогнутой мной кожей я вырезаю кармашек. Действуя максимально осторожно, я могу ввести металлическую трубку в слой ткани между кожей и мышцами и провести ее вдоль тела вниз, к животу. Если вы когда-либо видели, как разделывают кролика или другую живность, то должны представлять, о каком слое идет речь – здесь нет крупных кровеносных сосудов или других структур, которые я мог бы повредить, при условии, конечно, что я не буду отклоняться от курса. Процедура проводится на ощупь и по наитию. Одной рукой я проталкиваю трубку, другой касаюсь кожи над ней. Вниз по затылку, вокруг шеи, над лопаткой, над грудной клеткой. Стороннему наблюдателю трубка может напомнить крошечного крота, роющего свой туннель прямо под кожным покровом.

У меня нет карты, но я точно знаю, куда не должен попасть. Я должен пройти над сонной артерией и яремной веной в шее, а в груди – под кожей над легкими и ребрами. Если я их задену, это может привести куда к большим проблемам, чем те, что я пытаюсь исправить.

Моя конечная цель – это живот, над которым усердно трудится мой коллега. Кажется, у него все идет по плану. Он уже сделал небольшой надрез, попав в брюшную полость.

– Все в порядке?

– Жду твоего сигнала.

Мы оба понимаем, что трубка уже рядом. Тем не менее, когда она попадает в цель, когда мы видим, как из разреза на животе показывается другой ее конец, оба все равно облегченно вздыхаем. Расстояние не такое большое – какие-то тридцать сантиметров, – но между тем путь, который прошла эта трубка, просто невероятен.

Идея в том, чтобы спинномозговая жидкость всасывалась обратно в кровь в брюшной полости через брюшину, которой покрыт кишечник. Чего нам нельзя допустить, так это повреждения кишечника. Последнее, что нам нужно, – это организовать систему подачи каловых масс прямиком в мозг. Риск инфекции будет слишком велик. Кишечник со всем своим чудесным содержимым находится внутри мешка из соединительной ткани. Внутрь этого мешка нам и нужно попасть. Как только трубка окажется на месте, вся лишняя спинномозговая жидкость будет стекать по ней, всасываясь в кровь естественным способом.

Трубка, которую я проталкиваю, на самом деле состоит из двух вложенных трубок. Я убираю внутреннюю трубку и по получившемуся туннелю толкаю, вытягиваю сам шунт, периодически используя отсасыватель[74]. Когда он достигает брюшной полости, убирается и внешняя трубка. Мы почти на месте.

На конце шунта имеется клапан – механизм, состоящий из шариков, пружин, а также драгоценных камней. При определенном давлении клапан открывается, выпуская наружу жидкость. Очень важно, чтобы эта маленькая дверца никогда не застревала, а также не вызывала инфекции или раздражения. Не знаю, кто это открыл, но, оказывается, для некоторых конструкций получаются идеальные запорные механизмы из рубинов, в связи с чем на протяжении многих десятилетий большинство используемых в мире шунтов изготавливаются в Швейцарии. Занимающиеся их производством компании переманили множество часовых мастеров – эти шунты собираются почти целиком вручную.

Мой коллега зашивает живот. Я возвращаю на место кожу головы. Наш рабочий день начался два часа назад, и, раз уж даже я так считаю, пока что он явно складывается неплохо.

Я иду встретиться с родителями. Я ненавижу заставлять людей ждать новостей о том, как прошла операция. Каждая лишняя секунда ожидания в больнице порой кажется целой вечностью – как я это прекрасно знаю по собственному опыту.

Трубка внутри малышки Джулии практически наверняка спасла ей жизнь. Если не считать крошечного уплотнения на шее девочки, которое нужно еще поискать, вы никак не смогли бы догадаться, что внутри нее проходит трубка. Сейчас ее уже сменили на другую. Рукотворные предметы нельзя навсегда оставить внутри человеческого организма. Шунт, постепенно разрушаясь, в любой момент может привести к инфекции или вызвать раздражение. Порой они просто выходят из строя, подобно телевизору или машине. К счастью, это всегда можно исправить.

Джулию и подобных ей пациентов невозможно «вылечить». Им приходится до конца жизни носить в себе кусок резины. Многие, впрочем, его даже не замечают. Шунт тихонько выполняет свою работу, позволяя нашим пациентам жить максимально нормальной жизнью.

15

Что бы сделали вы?

Я узнаю голос акушера, как только поднимаю трубку. Он редко когда звонит мне с хорошими новостями, но я не могу его в этом винить.

– Джей, можешь подойти? – спрашивает он. – Хочу, чтобы ты кое на что взглянул.

– Что там у тебя?

– Расщепление позвоночника.

– Хорошо, – говорю я. – Пришли мне снимки, а потом я поговорю с родителями.

– Снимков пока нет, – отвечает акушер.

– Тогда откуда ты знаешь, что это расщепление позвоночника?

– Потому что прямо сейчас я смотрю на новорожденного – он только что появился на свет!

Расщепление позвоночника – это врожденная патология, она появляется, когда ребенок еще растет в утробе матери. В тяжелых случаях участок спинного мозга оказывается полностью открытым – над ним отсутствует кожа и мышечная ткань, отчего страдают все нижележащие нервные функции. Дефект может образоваться в любом месте позвоночника, и на его месте в спине формируется отчетливая дыра, зачастую окруженная напоминающими сырое мясо выступами.

Симптомы, вызываемые расщеплением позвоночника,